Disturbi specifici dell'apprendimento

  • I DSA sono disturbi nell'apprendimento che interessano alcune abilità specifiche che devono essere acquisite da bambini e ragazzi in età scolare.

    I disturbi specifici dell'apprendimento comportano lanon autosufficienza durante il percorso scolasticoin quanto interessano nella maggior parte dei casi le attività di lettura, scrittura e calcolo.

    I DSA affliggono bambini e ragazzi che in genere non hanno disabilità o difficoltà particolari, ma possono rendere loro difficile la vita a scuola, se non vengono aiutati nella maniera corretta.

    Attualmente i bambini e i ragazzi affetti da DSA non hanno diritto all'insegnante di sostegno. Hanno però diritto, grazie alleLegge 170/10, a strumentididattici e tecnologici di tipo compensativo (sintesi vocale, registratore, programmi di video-scrittura e con correttore ortografico, calcolatrice) e a misure dispensative, per permettere loro di sostituire alcuni tipi di prove valitative con altre equipollenti più adatte.


    I principali disturbi specifici di apprendimento sono:
    DISLESSIA
    DISGRAFIA
    DISCALCULIA
    DISORTOGRAFIA
    DISPRASSIA
    DISTURBO SPECIFICO DELLA COMPITAZIONE

    DISTURBO SPECIFICO DEL LINGUAGGIO(Disturbo associato)

    DILESSIAA SCUOLA

    La Dislessia Evolutiva e' un disturbo che riguarda la capacita' di leggere e scrivere in modo corretto e fluente.

    La dislessia non è causata da deficit cognitivi, da problemi sensoriali, neurologici nè psicologici. Secondo la recente definizione dell'International Dyslexia Association (IDA) "la dislessia è una disabilità dell'apprendimento di origine neurobiologica. Essa è caratterizzata dalla difficoltà a effettuare una lettura accurata e/o fluente e da scarse abilità nella scrittura (ortografia). Queste difficoltà derivano tipicamente da un deficit nella componente fonologica del linguaggio, che è spesso inatteso in rapporto alle altre abilità cognitive e alla garanzia di un'adeguata istruzione scolastica. Conseguenze secondarie possono includere i problemi di comprensione nella lettura e una ridotta pratica nella lettura che può impedire una crescita del vocabolario e della conoscenza generale".

    Un bambino o ragazzo dislessico può leggere e scrivere, ma non può farlo in maniera automatica come gli altri. Leggere e scrivere gli costa molta più fatica e impegno, quindi si stanca rapidamente, commette errori, rimane indietro con i programmi. La difficolta' di lettura puo' essere piu' o meno grave e spesso si accompagna a problemi nella scrittura, nel calcolo e, talvolta, anche in altre attivita' mentali come quelle mnemoniche.

    Il bambino spesso compie nella lettura e nella scrittura errori caratteristici come l'inversione di lettere e di numeri (es. 21 - 12) o la sostituzione di lettere (m/n; v/f; b/d, a/e), a volte non riesce ad imparare le tabelline e alcune informazioni in sequenza come le lettere dell'alfabeto, i giorni della settimana, i mesi dell'anno. Può fare confusione per quanto riguarda i rapporti spaziali e temporali (es. destra - sinistra), può avere difficoltà nell'esposizione orale di contenuti complessi (in particolare nelle interrogazioni). In alcuni casi sono presenti anche difficoltà in abilità motorie fini (ad esempio allacciarsi le scarpe), nel calcolo, nella capacità di attenzione e di concentrazione. Spesso il bambino finisce con l'avere problemi psicologici, ma questo è solo una conseguenza, non la causa della dislessia.

    IDENTIFICARE LA DISLESSIA A SCUOLA

    Se la dislessia non viene diagnosticata a scuola l'alunno dovrà sforzarsi enormemente per ottenere risultati che per i suoi compagni e per l'insegnate sono quasi banali.
    Durante la scuola dell'infanzia si può effettuare una valutazione dei prerequisiti per l'abilità di lettura, utile per rafforzare le competenze carenti ma la diagnosi di dislessia può essere fatta solo durante la seconda o la terza classe della scuola primaria.

    OTTENERE UNA DIAGNOSI

    Se si hanno dubbi che un bambino abbia difficoltà di apprendimento è necessario richiedere una valutazione specialistica a un neuropsichiatra infantile o a uno psicologo. Per una tale valutazione ci si può rivolgere alla propria ASL di appartenenza (Servizio di Neuropsichiatria Infantile o Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile o di Neuropsicologia), oppure a specialisti che svolgono privatamente la libera professione.

    Lo specialista potrà fare una diagnosi di Disturbo Specifico dell'Apprendimento (DSA) solo in seguito alla valutazione clinica.

    IL PERCORSO DIDATTICO PERSONALIZZATO

    Ottenuta la diagnosi di DSA sarà possibile peri genitori chiedere alla scuola la predisposizione di un PDP - Percorso Didattico Personalizzato (o Percorso Educativo Personalizzato)

    La realizzazione del PDP implica l'adozione di tutte le misure dispensative e compensative, appropriate all'entità ed al profilo della difficoltà , in ogni singolo caso, coerentemente con quanto indicato dalle note ministeriali.

    E' quindi la famiglia che deve chiedere alla scuola un PDP! Le misure compensative e dispensative vanno scelte insieme allo specialista, la famiglia e lo studente. E' DOVERE del Consiglio di classe consegnare il PDP alla famiglia fin dall'inizio dell'anno onde consentire una collaborazione costruttiva.

    GLI STRUMENTI COMPENSATIVI E LE MISURE DISPENSATIVE

    Le misure compensative sono strategie o strumenti, informatici e non, che hanno lo scopo di compensare il disturbo supportando i ragazzi in quelli che sono i loro punti di debolezza dovuti ai DSA. Sono strumenti compensativi ad esempio il pc, la sintesi vocale, la calcolatrice, la tabella delle formule, la tavola pitagorica, l'utilizzo di mappe concettuali o mentali e cartine durante le interrogazioni, il dizionario digitale, una diversa presentazione delle modalità di verifica, ecc. Sono invece misure dispensative: gli esercizi più corti, evitare la lettura a voce alta, ridurre i compiti a casa, evitare l'apprendimento mnemonico, ecc. La loro applicazione è prevista dalle note ministeriali in tema di DSA. L'utilizzo di tali strumenti in classe e a casa non elimina il disturbo, ma agevola l'apprendimento e richiede da parte degli insegnanti la conoscenza del disturbo e delle sue manifestazioni.

    DISGRFIAA SCUOLA

    La disgrafia è un disturbo specifico dell’apprendimento (DSA), non dovuto a deficit intellettivi o neurologici. Si tratta di una difficoltà della scrittura, in particolare nella riproduzione di segni alfabetici e numerici.

    La disgrafia emerge nei bambini quando la scrittura inizia la sua fase di personalizzazione, indicativamente intorno alla terza elementare. Viene individuato solitamente dagli insegnanti in quanto si manifesta con scarsa leggibilità della scrittura, lentezza e stentatezza, disorganizzazione delle forme e degli spazi grafici, scarso controllo del gesto, confusione e disarmonia, rigidità ed eccessiva accuratezza, difficoltà nell’atto scrittorio in presenza di crampi o dolori muscolari.
    La disgrafia tende a peggiorare nel tempo se non viene individuata e incide negativamente sul rendimento scolastico, portando il bambino che ne è affetto a scoraggiarsi e demotivarsi.

    DISGRAFIA A SCUOLA

    La mano dei bambini disgrafici scorre con fatica sul piano di scrittura e l'impugnatura della penna è spesso scorretta, spesso il bambino non rispetta i margini del foglio e lascia spazi irregolari tra i grafemi e tra le parole. La pressione della mano sul foglio non è adeguatamente regolata: a volte è troppo forte e il segno lascia un'impronta marcata anche nelle pagine seguenti del quaderno, talvolta è troppo debole. Il tono muscolare è spesso irrigidito o, al contrario eccessivamente rilasciato.
    Il bambino disgrafico presenta difficoltà notevoli anche nella copia e nella produzione autonoma di figure geometriche e spesso il livello di disegno è inadeguato all'età . Nella copia delle immagini i particolari sono quasi assenti. La copia di parole e di frasi è scorretta e copiare dalla lavagna è ancora più difficile, in quanto il bambino deve portare avanti più compiti contemporaneamente: distinzione della parola dallo sfondo, spostamento dello sguardo dalla lavagna al foglio, riproduzione dei grafemi.

    Spesso i bambini disgrafici faticano a capire la propria scrittura, per questo difficilmente individuano gli errori anche in un secondo momento di verifica.
    La disgrafia è infatti definita una anomalia del movimento corsivo e della condotta del tratto che si traduce in difficoltà di coordinamento, irregolarità delle spaziature, malformazioni e discordanze di ogni tipo associate ad un tratto di pessima qualità .

    DIAGNOSI E RIEDUCAZIONE

    La disgrafia può essere risolta rienducando il bambino attraverso un intervento personalizzato.
    Gli inteventi sono generalmente suddivisi in due itinierari che si concentrano sulle competenze di base e su quelle specifiche per la scrittura.

    Le abilità di base coinvolte sono la coordinazione nel movimento, l'orientamento e l'organizzazione spazio-temporale, la coordinazione oculo-manuale, la consapevolezza dello schema corporeo, la memoria sequenziale, il linguaggio, il senso del ritmo (in genere immaturo), il processo di simbolizzazione (rallentato), la capacità di discriminazione suoni-segni.


    A SCUOLA, ottenuta la diagnosi di DSA sarà possibile peri genitori chiedere alla scuola la predisposizione di un PDP - Percorso Didattico Personalizzato (o Percorso Educativo Personalizzato) La realizzazione del PDP implica l'adozione di tutte le misure dispensative e compensative, appropriate all'entità ed al profilo della difficoltà , in ogni singolo caso, coerentemente con quanto indicato dalle note ministeriali.

    PREVENIRE LA DISGRAFIA

    E' possibile prevenire questo disturbo durante la scuola dell'infanzia, attraverso l’esame della grafomotricità e la proposta di esercizi ed attività ludiche preparatorie al gesto grafico nonché durante il primo ciclo della primaria attraverso una adeguata modalità di insegnamento e consolidamento della scrittura.

    La disgrafia può anche essere legata ad un quadro di disprassia, può essere secondaria ad una lateralizzazione incompleta, è caratterizzata dalla difficoltà a riprodurre segni alfabetici e numerici e infine riguarda esclusivamente il grafismo.

    DISCALCULIA



    La discalculia evolutiva è un disturbo specifico dell'apprendimento (DSA). Può essere definita come un disturbo delle abilità numeriche e aritmentiche, che si sviluppa in bambini privi di deficit cognitivi o neurologici. Si manifesta nel riconoscimento e nella denominazione dei simboli numerici, nella scrittura dei numeri, nell’associazione del simbolo numerico alla quantità corrispondente, nella numerazione in ordine crescente e decrescente, nella risoluzione di situazioni problematiche.

    Spesso alla base ci sono difficoltà di orientamento spaziale e di organizzazione sequenziale che si evidenziano sia nella lettura che nella scrittura dei numeri ( il numero 9 viene confuso con il 6; il numero 21 con il 12; il 3 viene scritto al contrario così come altri numeri...).
    Di solito è presente la capacità di numerare in senso progressivo, cioè di procedere da zero in poi (1-2-3-4-5...), ma non quella di numerare in senso regressivo, partendo cioè da una determinata cifra e andando indietro ( 6-5-4-3-2-1-0).
    Un altro ostacolo che crea al soggetto situazioni di disagio è la difficoltà a memorizzare la tavola pitagorica con conseguente impossibilità ad eseguire correttamente moltiplicazioni e divisioni.

    Principali elementi di riconoscimento:

    Difficoltà nel manipolare materiale per quantificare e stabilire relazioni
    Difficoltà nella denominazione dei simboli matematicis
    Difficoltà nella lettura dei simboli matematici
    Difficoltà nella scrittura di simboli matematici
    Difficoltà a svolgere operazioni matematiche
    Difficoltà nel cogliere nessi e relazioni matematiche


    DIAGNOSI E INTERVENTI
    Per poter programmare un intervento riabilitativo personalizzato è necessaria una valutazione clinica, fatta da un neuropsichiatra infantile o a uno psicologo. Per una tale valutazione ci si può rivolgere alla propria ASL di appartenenza (Servizio di Neuropsichiatria Infantile o Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile o di Neuropsicologia), oppure a specialisti che svolgono privatamente la libera professione.

    A SCUOLA, ottenuta la diagnosi di DSA sarà possibile peri genitori chiedere alla scuola la predisposizione di un PDP - Percorso Didattico Personalizzato (o Percorso Educativo Personalizzato) La realizzazione del PDP implica l'adozione di tutte le misure dispensative e compensative, appropriate all'entità ed al profilo della difficoltà , in ogni singolo caso.

    DISORTOGRAFIA


    La disortografia è un disturbo specifico dell'apprendimento che interessa la scrittura, non correlato a deficit sensoriali, motori o neurologici.

    Chi soffre di disortografia non rispetta le regole di trasformazione del linguaggio parlato in linguaggio scritto, non è in grado di tradurre correttamente i suoni che compongono le parole in simboli grafici. I sintomi della disortografia possono essere omissioni di grafemi o parti di parola (es. pote per ponte o camica per camicia), sostituzioni di grafemi (es. vaccia per faccia; parde per parte), inversioni di grafemi (es. il per li; spicologia per psicologia).
    La disortografia può derivare da una difficoltà di linguaggio, da scarse capacità di percezione visiva e uditiva, da un'organizzazione spazio-temporale non ancora sufficientemente acquisita, da un

    processo lento nella simbolizzazione grafica.


    La disortografia solitamente si associa a difficoltà di linguaggio, scarse capacità di percezione e discriminazione visiva e uditiva, organizzazione e integrazione spazio-temporale non ancora acquisita, processo lento nella simbolizzazione grafica, dominanza laterale non adeguatamente acquisita.




    DIAGNOSI E INTERVENTI

    Per poter programmare un intervento riabilitativo personalizzato è necessaria una valutazione clinica, fatta da un neuropsichiatra infantile o a uno psicologo. Per una tale valutazione ci si può rivolgere alla propria ASL di appartenenza (Servizio di Neuropsichiatria Infantile o Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile o di Neuropsicologia), oppure a specialisti che svolgono privatamente la libera professione.


    A SCUOLA, ottenuta la diagnosi di DSA sarà possibile per i genitori chiedere alla scuola la predisposizione di un PDP- Percorso Didattico Personalizzato (o Percorso Educativo Personalizzato) La realizzazione del PDP implica l'adozione di tutte le misure dispensative e compensative, appropriate all'entità ed al profilo della difficoltà , in ogni singolo caso.


    DISPRASSIA


    La Disprassia è un Disturbo Specifico dell'apprendimento, che riguarda la coordinazione e il movimento e che può comportare problemi con il linguaggio. Si configura come incapacità a compiere movimento volontari coordinati sequenzialmente in funzione di un preciso scopo.
    Uno degli esempi classici è la difficoltà ad allacciarsi le stringhe delle scarpe. Spesso i bambini disprassici faticano a mettere in ordine le varie fasi di un racconto, altre volte presentano problemi di anualità che si traducono in problemi ortografici, oppure problemi relativi al movimento oculare.

    Questo disturbo colpisce circa il 6% della popolazione infantile tra i 5 e gli 11 anni. Può essere aqcuisita in seguito a danno cerebrale o associata a un ritardo dello sviluppo neurologico.
    Si tratta di un disturbo complesso, difficilmente diagnosticabile durante la prima infanzia. Necessita di terapia logopedica e psicomotoria.

    DIAGNOSI E INTERVENTI

    Per programmare un intervento riabilitativo personalizzato è necessaria una valutazione clinica, fatta da un neuropsichiatra infantile o a uno psicologo. Per una tale valutazione ci si può rivolgere alla propria ASL di appartenenza (Servizio di Neuropsichiatria Infantile o Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile o di Neuropsicologia), oppure a specialisti che svolgono privatamente la libera professione.

    A SCUOLA, ottenuta la diagnosi di DSA sarà possibile per i genitori chiedere alla scuola la predisposizione di un PDP - Percorso Didattico Personalizzato (o Percorso Educativo Personalizzato) La realizzazione del PDP implica l'adozione di tutte le misure dispensative e compensative, appropriate all'entità ed al profilo della difficoltà , in ogni singolo caso.

    DISTURBO SPECIFICO DELLA COMPITAZIONE

    Il disturbo specifico della compitazione è uno dei più comuni DSA - Disturbi specifici dell'apprendimento. Consiste nella difficoltà a suddividere le sillabe in parole e solitamente è associato a problemi di disgrafia.

    Secondo la definizione dell' OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità ) la caratteristica principale del disturbo della compitazione è "un disturbo specifico e significativo nello sviluppo delle abilità di compitazione in assenza di una storia di disturbi specifici della lettura, è un disturbo che non è dovuto unicamente ad un'età mentale immatura, a problemi di vista, o inadeguato livello scolastico. Le abilità di pronunciare e scrivere correttamente le parole sono entrambe compromesse"

    DIAGNOSI E INTERVENTI

    Per programmare un intervento riabilitativo personalizzato è necessaria una valutazione clinica, fatta da un neuropsichiatra infantile o a uno psicologo. Per una tale valutazione ci si può rivolgere alla propria ASL di appartenenza (Servizio di Neuropsichiatria Infantile o Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile o di Neuropsicologia), oppure a specialisti che svolgono privatamente la libera professione.

    A SCUOLA, ottenuta la diagnosi di DSA sarà possibile peri genitori chiedere alla scuola la predisposizione di un PDP - Percorso Didattico Personalizzato (o Percorso Educativo Personalizzato) La realizzazione del PDP implica l'adozione di tutte le misure dispensative e compensative, appropriate all'entità ed al profilo della difficoltà , in ogni singolo caso.

    DISTURBI SPECIFICI DEL LINGUAGGIO

    I disturbi specifici del linguaggio sono definiti disturbi evolutivi "specifici", in quanto non collegati o causati da altri disturbi evolutivi del bambino.

    Il Disturbo Specifico del Linguaggio (DSL) viene definito dall'OMS ‚¬ E’ una condizione in cui l’acquisizione delle normali abilità linguistiche è disturbata sin dai primi stadi dello sviluppo. Il disturbo linguistico non è direttamente attribuibile ad alterazioni neurologiche o ad anomalie di meccanismi fisiologici dell’eloquio, a compromissioni del sensorio, a ritardo mentale o a fattori ambientali. È spesso seguito da problemi associati quali le difficoltà nella lettura e nella scrittura, anomalie nelle relazioni interpersonali e disturbi emotivi e comportamentali. Normalmente è possibile diagnosticare questo disturbo intorno ai 3 anni d'età .

    DEMENZA

    Ad oggi, la demenza è definita come una sindrome clinica caratterizzata dalla perdita progressiva delle funzioni cognitive, tra cui soprattutto la memoria, la cui gravità provoca una menomazione significativa del funzionamento sociale o lavorativo del soggetto, e che rappresenta un deterioramento rispetto al livello di funzionamento precedente (American Psichiatric Association, Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 4a edizione, Tr. it. Masson, Milano 1998).

    In particolare, i due criteri fondamentali per fare diagnosi di demenza sono:

    • Deficienze cognitive multiple, che si manifestano con:
    1. decadimento della memoria;

    e almeno uno tra i seguenti disturbi cognitivi

    • afasia;
    • aprassia;
    • agnosia;
    • disturbi delle funzioni cognitive.
    • Le deficienze cognitive pregiudicano in modo significativo le funzioni occupazionali e sociali del soggetto e rappresentano il declino da una precedente condizione di normalità (T. Smith, Convivere con l'Alzheimer, Editori Riuniti, 2001)

    L'importanza della diagnosi, soprattutto quella precoce, sta nel fatto di permettere l'esclusione di altre cause possibili di decadimento cognitivo (diagnosi differenziale), allo scopo di riconoscere le forme reversibili di demenza da quelle irreversibili e quindi poter impostare una terapia farmacologica, trattamenti riabilitativi e interventi socio-assistenziali adeguati al caso. Inoltre, poiché l'impatto della malattia sui familiari è di un certo peso, una diagnosi accurata permette di fornire al paziente e agli stessi familiari più informazioni precise riguardo la tipologia di demenza, il suo decorso, gli atteggiamenti e le modalità di relazione più apporpriate, i servizi a disposizione e le diverse criticità durante il decorso della malattia.

    Una diagnosi accurata si avvale di diversi esami, in particolare:

    • l'esame obiettivo: in particolare, quello neurologico, permette di avere dati relativi alla etiologia della demenza e alla presenza di condizioni somatiche concorrenti. L'importanza dell'esame neurologico è legato alla ricerca di segni di una malattia focale del sistema nervoso centrale, come una neoplasia o un patologia vascolare;
    • la valutazione dello stato mentale: prevede la valutazione delle funzioni cognitive quali il linguaggio, le funzioni visuo-percettive e visuospaziali, la funzionalità sensomotoria, la memoria, l'orientamento, l'attenzione, la concentrazione, e la capacità di svolgere attività intellettive e di risolvere problemi;
    • la valutazione dello stato funzionale: si intende la valutazione delle abilità di un individuo di portare a termine attività concrete e ricoprire ruoli sociali. L'autonomia in queste abilità definisce la possibilità di un soggetto di vivere al proprio domicilio;
    • le indagini strumentali: in questo caso, ci si avvale di esami quali la Risonanza Magnetica, la PET o la SPECT, che possono aiutare il diagnosta a fare diagnosi di demenza e di individuarne la tipologia.

    Tipologie

    Quando si parla di demenza spesso ci si riferisce alla forma più conosciuta, cioè l'Alzheimer, nonostante questo campo della psicopatologia umana si presenti piuttosto ampio e variegato. Questa sezione pertanto vuole essere un aiuto al lettore, al fine di renderlo meno confuso e più preparato sul tema della demenza. Si sottolinea inoltre che, data la vastità dell'argomento, nella sezione "Approfondimenti" verranno trattate più in profondità tutte le diverse tipologie di demenza.

    Le demenze vengono classificate in:

    • Demenze primarie o degenerative: sindromi involutive (cioè progressive e irreversibili) caratterizzate da perdita di patrimonio intellettivo, cognitivo e affettivo precedentemente acquisito e consolidato, la cui causa è sconosciuta. Tra queste, si distinguono:
      • Demenze Corticali: caratterizzate da lesioni degenerative corticali e da disturbi delle funzioni cognitive molto più marcate rispetto alle forme sottocorticali:
        • Demenza d'Alzheimer;
        • Demenza Fronto-Temporale;
        • Malattia di Pick
      • Demenze Sottocorticali:caratterizzate da un precoce rallentamento dei processi cognitivi con conseguente rallentamento delle risposte motorie (chiamato bradifrenia), alterazioni della personalità (come apatia e depressione), minore perdita della memoria e assenza di disturbi come agnosia, afasia, aprassia:
        • A corpi di Lewy;
        • Parkinson-demenza;
        • Idrocefalo normoteso;
        • Corea di Huntington;
        • Paralisi sopranucleare progressiva;
        • Degenerazione cortico-basale
    • Demenze Secondarie: in questo caso la demenza è la conseguenza di una causa accertata, come ad esempio un tumore, un trauma cranico etc. Si distinguono:
      • Demenza vascolare ischemica;
      • Disturbi endocrini e metabolici;
        • ipo- ed ipertiroidismo;
        • ipo- ed iperparatitoidismo (ipo- ed ipercalcemia);
        • malattie dell'asse ipofisi-surrene (ipopituitarismo, sindrome di Cushing, morbo di Addison;
        • encefalopatia porto-sistemica in corso di epatopatia;
        • insufficienza renale cronica;
        • ipoglicemia;
        • disidratazione
      • Malattie metaboliche ereditarie;
      • Malattie infettive ed infiammatorie del Sistema Nervoso Centrale:
        • meningiti ed encefaliti;
        • sclerosi multipla e malattie demielizzanti;
        • connettiviti;
        • malattia di Creutzfeld-Jakob;
        • AIDS dementia complex;
      • Stati carenziali:
        • carenza di tiamina (Sindrome di Korsakoff);
        • carenza di vitamina B12 e folati;
        • malnutrizione generale;
      • Sostanze tossiche:
        • alcool;
        • metalli pesanti;
        • farmaci;
        • composti organici;
      • Processi espansivi intracranici:
        • neoplasie, ematomi o ascessi cerebrali;
      • Miscellanea:
        • traumi cranici;
        • sindromi paraneoplastiche;
        • malattie cardivascolari e respiratorie

    Sintomatologia

    La demenza, come detto, è una sindrome clinica, cioè un insieme di segni e sintomi clinici, che può essere dovuta a più malattie o a più eziologie. In particolare, si riscontrano sia sintomi cognitivi che non cognitivi.

    • Sintomi cognitivi: sono sintomi primari, cioè legati direttamente al processo morboso del cervello. Includono:
    1. Disturbi della memoria: compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni e di richiamare quelle precedentemente apprese;
    2. Aprassia: compromissione della capacità di eseguire delle attività motorie nonostante le funzioni motorie siano integre;
    3. Disturbi del pensiero astratto e del giudizio: difficoltà di problem-solving, di critica, di giudizio, di pianificazione etc.;
    4. Agnosia: incapacità di riconoscere oggetti, in assenza di deficit sensoriali,
    5. Afasia: compromissione del linguaggio, in particolare perdita della capacità di scrittura, di espressione e di comprendere il linguaggio scritto e parlato.

    Sintomi non cognitivi: vengono chiamati BPSD, cioè sintomi comportamentali e psicologici della demenza, e sono sintomi secondari, cioè espressione del tentativo del soggetto di adattamento ai sintomi cognitivi e al deficit di funzionemento che ne consegue (Finkel, Behavioural and psychological signs and symptoms of dementia: a clinical and reserach update. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (Suppl.1): 9-14). Vengono definiti come un gruppo etereogeneo di sintomi da "alterazione delle percezione, del contenuto del pensiero, dell'umore o del comportamento, che si osservano spesso in pazienti con demenza (IPA Consensus Conference, 1996). Essi sono:

    • Modificazioni della personalità: spesso si accentuano alcuni tratti della personalità o compaiono anche delle caratteristiche opposte. Dal punto di vista psicopatologico, si può interpretare:
      1. l'accentuazione di caratteristiche preesistenti, come tentativo del soggetto di riconfermare la propria identità;
      2. la comparsa di tratti opposti, come tentativo di adattamento ad una situazione mutata con la ricostruzione di una nuova identità;
    • Alterazione dell'umore: è quasi sempre alterato e la depressione è il sintomo più frequente; si possono osservare anche disforia, euforia e ansia associata a fobie e labilità emotiva. Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare:
      1. la depressione, come una reazione comprensibile alla situazione clinica, caratterizzata da perdita della forza, della salute, delle persone care, del ruolo e dell'autonomia;
      2. la mania, come la negazione della perdita;
    • Affaccendamento: è l'aumento dell'attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sottomano. Tipica è la "spinta verso casa", che si osserva quando il soggetto si trova in nuovi ambienti e che lo induce a raccogliere tutto ciò che si trova e a farne fagotto per "andare a casa".

    oLa spinta verso casa: è comprensibile, in quanto conseguenza diretta del disorientamento spaziale e temporale e dei disturbi mnesici;

    oPuò manifestarsi anche irrequietezza motoria, che può sfociare in un un movimento deambulatorio continuo e senza scopo (acatisia).

    Aggressività: può essere verbale e/o fisica, diretta contro cose o persone. In genere, è l'espressione della rabbia, paura, frustrazione o timore, e talvolta può essere dovuta ad un'interpretazione sbagliata della situazione o dei comportamenti altrui.

    Vocalizzazione persistente: il soggetto dice o domanda sempre la stessa cosa più volte e si lamenta in maniera continua. E' la conseguenza del deficit di memoria e della capacità di critica.

    Dispercezioni: possono essere secondarie all'alterazione dell'attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatorie, prevalentemente di tipo uditivo e visivo. Le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente l'epressione del danno cerebrale causato dal processo morboso;

    Disturbi del contenuto del pensiero: possono essere idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti. Possono essere sviluppi di personalità, conseguenti a disturbi della memoria, a disturbi percettivi, a ridotta stimolazione sensoriale e/o sociale. Tipici sono i deliri di paranoia (legati la tema della perdita e spostato su oggetti e materiali), di gelosia (che esprimono il timore di perdere le persone care), di nocumento/veneficio, ipocondriaco (legato alla perdita della salute e alla paura della morte) e il delirio di Cotard (che esprime la negazione della paura della morte);

    Disturbi del sonno: difficoltà nell'addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno-veglia.

    oinsonnia iniziale: può essere la conseguenza dell'ansia;

    oinsonnia terminale: può essere la manifestazione di un quadro depressivo;

    oinversione del ritmo sonno-veglia: è legata probabilmente alla compromissione di alcuni centri neurologici, che regolano i ritmi circadiani.

    Disturbi dell'appetito: si nota spesso una riduzione dell'appetito, mentre meno frequentemente iperfagia e iperoralità.

    oriduzione dell'appettito: può essere la conseguenza di un quadro depressivo;

    oiperfagia e iperoralità: possono rientrare in un quadro di disinibizione, come la negazione della depressione o la conseguenza del processo morboso.

    Distrubi della sfera sessuale: riduzione e/o assenza del desiderio possono comparire nei quadri depressivi, mentre l'ipersessualità o comportamenti socialmente inopportuni (es. masturbazione) compaiono spesso nei quadri di euforia e/o di disinibizione.

    Confabulazione: è la produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune della memoria del passato recente. Questa produzione attinge a diversi frammenti dell'esperienza passata e agli stimoli ambientali e rappresenta un tentativo di mantenere una continuità temporale, e quindi un senso di sé, nonostante i disturbi mnesici.

    Reazioni catastrofiche: sono improvvise e incomprensibili esplosioni emotive, verbali e fisiche in risposta a eventi stressanti, innescate spesso da deliri, allucinazioni, ansia e dispercezioni. Si manifestano spesso come crisi di pianto, urla, bestemmie, minacce aggressive etc.

    Collezionismo: è la continua e incessante raccolta e accumulo di oggetti, generalmente irrilevanti. Rappresenta il tentativo di reazione al timore della perdita, alimentato dalle perdite reali e dai disturbi di memoria.

    E' da sottolineare che i sintomi non cognitivi che compaiono più precocemente sono quelli legati alla sfera affettiva (ansia, tristezza, depressione etc.), mentre negli stadi più avanzati della demenza diventano più frequenti i disturbi del comportamento, del pensiero e quelli percettivi.

    N.B. La sezione dedicata alla sintomatologia è tratta da "Bongiovanni P.: Gestire la progressione di malattia. Azienda Ospedaliera-Universitaria Pisana, Neuro Care Onlus".

    Trattamento

    Attualmente, le demenze degenerative non sono guaribili, pertanto le terapie che vengono utilizzate servono solo a rallentare e/o contenere la malattia e la sintomatologia associata. Detto questo, è indubbio che la farmacologia in questo campo abbia fatto passi da gigante, soprattutto per ciò che concerne la gestione dei sintomi psicologici e comportamentali della demenza, ma, nonostante ciò, questa è una delle aree più controverse della medicina geriatrica.

    Va subito detto che i farmaci più efficaci, soprattutto nella malattia d'Alzheimer, sono gli inibitori della acetilcolinesterasi, in quanto le ricerche hanno dimostrato che non vi sarebbe sufficiente acetilcolina nel cervello dei malati. Questi farmaci (donepezil, rivastigmina, galantamina) risultano tuttavia più efficaci nelle prime fasi della malattia (tratto dalla dispensa dell"Associazione Alzheimer Italia).

    Le problematiche principali nascono però quando si ha a che fare con la sintomatologia psicologica e comportamentale della demenza, che pone una serie di problematiche gestionali sia in termini di disagio del paziente che di rischio di incolumità dello stesso e di chi vive accanto a lui. Infatti, solo le forme più severe dovrebbero essere trattate con l'uso di farmaci, mentre per le altre forme più lievi potrebbero rispondere bene a tutta una serie di interventi ambientali e psicosociali, di cui parleremo dopo che che costituiscono il trattamento non farmacologico della demenza.

    Le categorie di farmaci utilizzati per la gestione dei sintomi comportamentali e psicologici sono diversi (Stoppe G., Staedt J., Psychipharmacolotherapy of behavioral disorders in patients with dementia- Z Gerontol Geriatr. 1999 Jun; 32 (3): 153-8) e includono antipsicotici, antidepressivi, ansiolitici, antiepilettici, modulatori dei recettori NMDA e inibitori delle colinesterasi (come detto prima). I sintomi che rispondono meglio alle terapie farmacologiche sono invece:

    • ansia;
    • depressione;
    • disturbi del sonno;
    • agitazione fisica e verbale;
    • allucinazioni;
    • disturbi del comportamento sessuale;
    • deliri.

    Il wandering, il comportamento antisociale, comportamenti afinalistici, trascuratezza e vocalizzi sembrano essere invece resistivi ad ogni forma di trattamento farmacologico (Maletta G.J., "The concept of reversible dementia. How nonreliable terminology may impair effective treatment. J Am Geriatric Soc. 1990 Feb; 38 (2):136-40). Dato che alcuni sintomi rispondono meglio di altri ai farmaci, il riconoscimento dei sintomi target consente di agire con una terapia mirata. In particolare:

    • per la psicosi: antipsicotici, inibitori delle colinesterasi;
    • per la depressione, ansia: antidepressivi, benzodiazepine;
    • per l'apatia: inibitori delle colinesterasi;
    • per l'aggressività: antipsicotici;
    • per l'agitazione psicomotoria: antipsicotici, benzodiazepine.

    In ultima analsi, comunque, si sottolinea che i farmaci dovrebbero usati solo quando la terapia non farmacologica non ha avuto effetti e quando sono assolutamente necessari a garantire l'incolumità sia del paziente che degli altri, e avendo sempre come bersaglio i comportamenti/sintomi più intollerabili. Tutto ciò per una serie di motivi:

    1. Le evidenze scientifiche e le certezze sulla gestione farmacologica sulla gestione dei sintomi comportamentali e psicologici della demenza sono scarse;
    2. con il passare del tempo, a causa del processo di assuefazione del cervello, i farmaci tendono ad essere meno efficaci;
    3. alcune volte i farmaci utilizzati hanno effetti su un comportamento indesiderato ma non su altri;
    4. alcune classi di farmaci, come gli antipsicotici, le benzodiazepine e gli antidepressivi tendono ad assopire il paziente con evidenti ripercussioni sia sulla sua incolumità (rischio di cadute) che sul suo stato psichico (meno attenzione e stato alterato di coscienza);
    5. Spesso, alcuni disturbi rispondono bene alle terapie non farmacologiche con evidenti benefici per il paziente, a patto che si abbia sempre pazienza e fiducia in quel che si fa e perché si fa.

    Terapia non farmacologica della demenza

    Fermo restando che la scelta della terapia debba essere fatta in base ai bisogni e alle caratteristiche di ogni paziente, in quanto individuo unico e irripetibile, sembra che le terapie non farmacologiche della demenza siano spesso sottovalutate e messe in secondo piano rispetto a quelle farmacologiche. Questo malgrado i benefici più evidenti: quello cioè di contenere e/o ridurre i sintomi psicologici e comportamentali della patologia e di non avere alcun effetto negativo sul malato. Tuttavia, optare per questa via terapeutica ha solo un lato negativo: necessita di sacrificio, pazienza e amore nei confronti del paziente; e spesso, o per motivi superficiali o per mancanza di tempo, si ricorre alla terapia farmacologica, sempre a discapito degli ammalati.

    Ma, a parte queste considerazioni, quali sono queste tipologie di terapie? Esse sono:

    • Training Cognitivo:
      • Reality Orientation Therapy (ROT);
      • Memory traning (errorless learning, spaced retrieval, vanishing cues, esercizi al computer, memoria procedurale);
      • Mnemotecniche;
      • Traning all'utilizzo di ausili esterni (agenda, telefono, ecc.);
      • Stimolazione cognitiva.
    • Tecniche comportamentali:
      • Tecniche di rilassamento;
      • Riabilitazione motoria.
    • Interventi orientati alle emozioni:
      • Terapia della reminiscenza;
      • Approccio conversazionale;
      • Gantle Care;
      • Validation Therapy.
    • Stimolazione sensoriale:
      • Musicoterapia;
      • Aromaterapia;
      • Light Therapy.